Психиатрия - Олег Ерышев

Транквилизаторы делятся на ночные и дневные. Последние при приеме в дневное время не вызывают сна, таковы мезапам, кассадан и грандаксин. Типичными ночными транквилизаторами являются реланиум (син. сибазон, седуксен), феназепам и уже упомянутый радедорм. Они вызывают сонливость днем и способствуют засыпанию ночью. Ряд транквилизаторов занимает промежуточное положение между дневными и ночными.

Внедрение в конце 1950-х гг. транквилизаторов в клиническую практику означало огромный сдвиг в лечении невротических состояний. Применяемые ранее препараты: бромиды, экстракты и настои некоторых лекарственных растений, были малоэффективны, а применяемые для терапии сном барбитураты – слишком токсичны.

Фармакологические свойства. Транквилизаторы снижают возбудимость подкорковых областей, ответственных за осуществление эмоциональных реакций (лимбическая система, гипоталамус, таламус). В отличие от нейролептиков влияние транквилизаторов на нейромедиаторные системы дофамина, норадреналина, ацетилхолина, серотонина – слабо выражено. Зато они отчетливо усиливают действие ГАМК (гамма-аминомасляной кислоты) – универсального тормозного медиатора в ЦНС. Определенное значение в лечебном действии транквилизаторов придают их центральным миорелаксантным свойствам, что обусловливает их положительное влияние на чувство внутреннего напряжения, раздражительность, страх.

Показания к применению. Невротические состояния, эпилепсия, нарушения сна различного происхождения. Ввиду относительной малотоксичности транквилизаторы широко применяются в амбулаторной практике. Они широко используются в неврологии: для уменьшения тонуса мышц при спастических параличах, а также при гипоталамическом синдроме, когда наблюдаются гиперкинезы, приступы страха, вегетососудистые нарушения. В дерматологии транквилизаторы назначают при зудящих дерматозах; в анестезиологии – при подготовке к операциям. В психиатрии транквилизаторы применяют тогда, когда в структуре психических и поведенческих расстройств имеются тревога и другие невротические проявления (фобии, обсессии).

Побочные эффекты. Часть из них, особенно наиболее активные – реланиум, феназепам, могут вызывать сонливость, расслабление мышц, нарушение речи и походки, ухудшение внимания, что, естественно, сказывается на умственной и физической работоспособности.

Транквилизаторы крайне нежелательно назначать лицам, занятым операторской деятельностью, в том числе водителям транспорта.

Однако главным нежелательным (побочным) эффектом при терапии транквилизаторами является психологическое привыкание к ним, когдалюди постоянно принимают их на ночь, а днем – при самых малейших волнениях. Вследствие того что некоторые транквилизаторы обладают умеренным эйфоризирующим эффектом, они нередко употребляются для повышения настроения. Особенно к этому склонны подростки с незрелой психикой, без оформившихся здоровых мотиваций.

Неконтролируемый прием транквилизаторов может привести к возникновению зависимости от них.

Отмечены случаи, когда транквилизаторы с целью достижения седативного или эйфорического эффекта применяют в дозах, в 10–20 раз превышающих терапевтические. При сформировавшейся зависимости от транквилизаторов прекращение их приема приводит к возникновению выраженного синдрома отмены. Его проявлениями являются – неукротимая рвота, чувство страха, гиперкинезы.

Зависимые от транквилизаторов подростки нередко прибегают в дальнейшем к употреблению наркотиков – каннабиноидов, опиоидов и др. Таким образом, употребление транквилизаторов – входные ворота к более тяжелым формам зависимости.

Транквилизаторы несовместимы с алкоголем. При их одновременном применении возникают тяжелые формы опьянения; помрачение и выключение сознания.

Противопоказания к применению. Транквилизаторы являются относительно малотоксичными соединениями, и для них отмечено гораздо меньше противопоказаний, чем для нейролептиков. Единственное заболевание, при котором они категорически противопоказаны, – миастения (патологическая утомляемость мышц). Кроме того, их нельзя применять при острых заболеваниях печени и почек.

Так называемые ночные транквилизаторы противопоказаны во время управления транспортом и различными механизмами, а также выполнения работы, требующей живой реакции исполнителя.

Антидепрессанты

Как и транквилизаторы, лекарственные средства этой группы вошли в медицинскую практику начиная с конца 1950-х гг. С помощью несколько ранее созданных нейролептиков удавалось влиять на весьма большое число психопатологических симптомов, однако депрессии оставались к ним резистентными.

Приблизительно в одно и то же время были внедрены в практику антидепрессанты двух фармакологических групп: ингибиторы моноаминоксидазы (от англ. inhibition – подавление, блокирование) и ингибиторы обратного захвата нейромедиаторов (их химическое название – трициклические антидепрессанты; фармакологические свойства более подробно будут описаны ниже). Препараты первой группы (ингибиторы моноаминоксидазы) оказались весьма токсичными и, главное, несовместимыми с большим числом лекарственных средств, в первую очередь с трициклическими антидепрессантами, и даже некоторыми пищевыми продуктами. Большинство из них к настоящему времени исключено из реестра лекарственных средств; одно соединение – ниаламид, хоть и не исключено, но практически не применяется. В самое последнее время созданы малотоксичные представители группы ингибиторов моноаминоксидазы – пиразитол и аурорикс. Последний весьма широко рекламируется, однако его еще рано относить к распространенным антидепрессантам.

Побочными эффектами обладают и трициклические антидепрессанты, но они до сих пор остаются незаменимыми при лечении тяжелых депрессий.

В последнее время стали создаваться антидепрессанты, более или менее избирательно блокирующие обратный захват одного из нейромедиаторов – серотонина – тканями. Это связано с распространением так называемой «серотониновой теории» депрессий. Таковы антидепрессанты прозак, тразодон, циталопрам. Получили распространение и антидепрессанты, избирательно увеличивающие содержание другого нейромедиатора – норадреналина – в синаптической щели; таковы леривон, отчасти людиомил.

Фармакологические свойства. Трициклические антидепрессанты. Они блокируют обратный захват тканями тех же нейромедиаторов (норадреналина, серотонина, дофамина) после их выделения в синаптическую щель. Таковы имипрамин, амитриптилин и некоторые другие мощные антидепрессанты. Вследствие упомянутой блокады их обратного захвата тканями, нейромедиаторы в синаптической щели сохраняются и продолжают воздействовать на постсинаптические образования.

Выше уже говорилось об избирательных блокаторах обратного захвата серотонина и норадреналина, соответственно усиливающих постсинаптический эффект одного или другого из этих нейромедиаторов.

Показания к применению. Из названия ясно, что основной сферой применения этой группы средств являются депрессии различного происхождения. В основном это депрессии при аффективных расстройствах(депрессивные эпизоды), а также депрессии, развивающиеся при шизофрении (в этом случае антидепрессанты применяют обычно в комбинации с нейролептиками). Весьма обширная область применения антидепрессантов – аффективные расстройства органической природы или связанные с соматическими заболеваниями. Антидепрессанты применяют при так называемых посттравматических стрессовых расстройствах, развивающихся в ответ на тяжелый стресс, в том числе после массовых катастроф и стихийных бедствий.

Наконец, нельзя не упомянуть такую обширную область применения антидепрессантов, как наркология. Они применяются как при синдроме отмены («ломке»), так и вообще в схеме лечения зависимости от алкоголя или наркотиков (так же, как и нейролептики).

Побочные эффекты. Ингибиторы моноаминоксидазы вызывают нередко выраженные побочные эффекты (головокружение, головная боль, сухость слизистых, диспептические явления, колебания АД). Еще бóльшую проблему составляет несовместимость их с другими лекарственными препаратами и пищевыми продуктами.

Мощные антидепрессанты – неизбирательные блокаторы обратного захвата нейромедиаторов (амитриптилин, имипрамин и др.) – вызывают заметные побочные эффекты. Это прежде всего проявления атропиноподобного действия, так называемый атропиновый синдром – расширение зрачков, сухость кожи и слизистых, атаксия походки, дизартрия, атония кишечника и мочевого пузыря. При продолжении применения этих препаратов, невзирая на побочные эффекты, возможно появление зрительных галлюцинаций и помрачения сознания11. Кроме того, препараты этой группы нередко вызывают нарушения сердечного ритма – тахиаритмию. При применении амитриптилина эти расстройства особенно выражены. Иногда при применении антидепрессантов этой группы возникают аллергические реакции.