Психиатрия - Олег Ерышев

Мощные антидепрессанты – неизбирательные блокаторы обратного захвата нейромедиаторов (амитриптилин, имипрамин и др.) – вызывают заметные побочные эффекты. Это прежде всего проявления атропиноподобного действия, так называемый атропиновый синдром – расширение зрачков, сухость кожи и слизистых, атаксия походки, дизартрия, атония кишечника и мочевого пузыря. При продолжении применения этих препаратов, невзирая на побочные эффекты, возможно появление зрительных галлюцинаций и помрачения сознания11. Кроме того, препараты этой группы нередко вызывают нарушения сердечного ритма – тахиаритмию. При применении амитриптилина эти расстройства особенно выражены. Иногда при применении антидепрессантов этой группы возникают аллергические реакции.

Антидепрессанты нового поколения – избирательные блокаторы обратного захвата серотонина или норадреналина – побочные эффекты вызывают редко, и они мало выражены (головная боль, головокружение, изменения аппетита, изменение АД). Однако следует помнить, что с ингибиторами моноаминоксидазы эти препараты также несовместимы.

Противопоказания к применению. Как и все сильнодействующие препараты, антидепрессанты противопоказаны при тяжелых заболеваниях печени и почек, тяжелой сердечно-сосудистой недостаточности, нарушениях кроветворения, глубоком атеросклерозе.

Препараты типа амитриптилина (он сам, имипрамин, людиомил и др.) противопоказаны при глаукоме, аденоме предстательной железы, атонии кишечника и мочевого пузыря.

Ноотропные средства

К началу 1970-х гг. были найдены психотропные лекарственные средства, действующие почти на все проявления душевных болезней: галлюцинации, бред, двигательное возбуждение; эмоциональные расстройства, в том числе депрессии. Своего рода «белым пятном» оставались нарушения памяти, часто наблюдающиеся в детской и гериатрической психиатрической практике, а также астении различного происхождения. Однако в 1976 г. был внедрен в практику пирацетам, первый из ноотропных средств, и психиатры получили мощный рычаг воздействия на интеллектуально-мнестические нарушения.

Термин «ноотропы» был принят для обозначения средств, улучшающих обучение, память и мыслительные функции, а также повышающих устойчивость организма к экстремальным воздействиям.

Основным представителем класса ноотропных средств до сих пор остается пирацетам. Создан ряд средств, сходных с ним по структуре и действию, но широкого распространения они не получили. С другой стороны, к ноотропам относится ряд средств, далеких от пирацетама по структуре, но близких по действию. Таковы, например, аминалон, пикамилон, пиридитол, пантогам. Элементами ноотропного эффекта обладает и ряд лекарственных средств других классов – витаминов, стимуляторов растительного происхождения (корень женьшеня, плод лимонника и др.).

Фармакологические свойства. Пирацетам и другие ноотропные средства существенно не влияют на нейромедиаторные процессы, однако они улучшают энергетический потенциал мозга и окислительно-восстановительные процессы в нем. Они уменьшают потребность мозга в кислороде, то есть после их применения мозг может полноценно функционировать в условиях легкой и умеренной гипоксии. Пирацетам увеличивает содержание в мозгу рибонуклеиновой кислоты («молекулы памяти»). Кроме того, он и другие соединения этой группы улучшают мозговой кровоток, в частности в ишемизированных участках мозга.

Показания к применению. В психиатрии пирацетам и другие ноотропы применяются при расстройствах памяти в детском и позднем возрасте, а также при грубоорганических повреждениях мозга (менингоэнцефалиты, черепно-мозговые травмы, в том числе родовые). Они широко назначаются при сосудистых заболеваниях головного мозга, в том числе сосудистой деменции. В то же время при деменции при болезни Альцгеймера пирацетам и другие ноотропы практически неэффективны.

Другой, весьма обширной сферой применения ноотропных средств являются неглубокие депрессии, когда тоска сочетается с апатией, вялостью, ипохондрическими проявлениями. Ноотропы широко применяются при простом физиологическом утомлении и при астениях после перенесенных инфекций, интоксикаций, психотравм и т. п. Имеются сообщения об успешном применении пирацетама для смягчения проявлений так называемого шизофренического дефекта (апатоабулического синдрома). В наркологии ноотропы применяются для смягчения алкогольного синдрома отмены.

Показаний к применению ноотропных средств в неврологии, терапии, токсикологии мы здесь не касаемся.

Побочные эффекты. В отличие от подавляющего большинства веществ, действующих на ЦНС, ноотропы малотоксичны и побочные эффекты вызывают крайне редко. Имеются указания на возможность возникновения диспептических явлений; нередко пациенты отмечают бессонницу, колебания АД, повышенную раздражительность и внутреннее беспокойство. Во избежание этих явлений ноотропы принимают в первой половине дня (до 18 ч).

Противопоказания к применению. Их крайне мало; ноотропы применяются даже у детей первого года жизни. Для пикамилона противопоказанием являются острые и хронические заболевания почек; для пирацетама – также тяжелые заболевания почек и детский диабет; для пиридитола – эпилепсия.

Нормотимические средства

Так называются лекарственные вещества, устраняющие колебания эмоционального состояния; при аффективных нарушениях – предупреждающие появление повторных маниакальных и депрессивных эпизодов. В первую очередь – это соли лития.

Лития карбонат, лития оксибутират и другие применялись прежде всего для терапии гипоманиакальных и маниакальных состояний. Основным в их механизме лечебного действия считалось влияние на транспорт ионов натрия в нервных клетках, изучаются и другие их свойства. В дальнейшем было обнаружено, что они не только устраняют эйфорию, речедвигательное возбуждение при маниакальных эпизодах, но и предупреждают рецидивы появления аффективных нарушений.

Препараты лития применяются перорально. Они в организме кумулируют и могут оказывать токсические эффекты: появляется тремор пальцев рук, усталость, сонливость, чувство жажды, диспептические явления, диарея, сердечные аритмии.

Лечение солями лития в первый месяц приема непременно должно осуществляться при еженедельном контроле их содержания в сыворотке крови. Оно не должно превышать 1,6 ммоль/л и не опускаться ниже 0,6 ммоль/л. При устойчивой концентрации такое исследование проводят 1 раз в месяц, в дальнейшем 1 раз в 2 месяца.

Кроме солей лития к нормотимическим средствам в настоящее время относят и некоторые противосудорожные препараты, а именно финлепсин (син. карбамазепин и тегретол) и депакин (син. конвулекс, вальпроат натрия), а также антиконвульсант последнего поколения – ламотриджин (ламиктал). Эти препараты, наряду с транквилизаторами, широко применяются при лечении эпилепсии.

Другие средства

Стимуляторы ЦНС растительного происхождения и кофеин иногда применяются при астенических расстройствах, но крайне редко.

При лечении алкоголизма применяется тетурам (синонимы – антабус, дисульфирам), что будет изложено более подробно в соответствующем разделе.

При лечении деменции при болезни Альцгеймера на ранней стадии заболевания оказываются эффективными холинопозитивные средства (эзерин, глиатилин), а также мемантин акатинол. При психических расстройствах сосудистого происхождения эффективны циннаризин (стугерон) и кавинтон. При психических расстройствах, вызванных органическими поражениями ЦНС, применяют церебролизин.

Вопросы к главе 9.

1. Как изменило внедрение психофармакологии контингент психиатрических пациентов?

2. Назовите показания к применению нейролептиков.

3. Опишите побочные эффекты нейролептиков.

4. Какова первая помощь при остром возникновении нейролептического синдрома?

5. Каковы правила парентерального введения нейролептиков?

6. Каковы показания к применению транквилизаторов?

7. Каковы побочные эффекты и предосторожности при применении транквилизаторов?

8. Каковы побочные эффекты антидепрессантов?

9. Для чего применяются ноотропные средства?

10. Каковы правила ведения больных, получающих соли лития?

Глава 10

РЕАБИЛИТАЦИЯ ДУШЕВНОБОЛЬНЫХ

Реабилитация как научное направление сформировалась в 60-е гг. ХХ в., причем наиболее активными специалистами, разрабатывавшими это направление, были психиатры. К этому времени было сформулировано определение понятия реабилитации как «система государственных, социально-экономических, медицинских, профессиональных, педагогических, психологических и других мероприятий, направленных на предупреждение развития патологических процессов, приводящих к временной или стойкой утрате трудоспособности, на эффективное и раннее возвращение инвалидов (взрослых и детей) в общество к общественно полезному труду… Реабилитация представляет сложный процесс, в результате которого у пострадавшего создается активное отношение к нарушению своего здоровья, и у него восстанавливается положительное отношение к жизни, семье и обществу».