Психиатрия войн и катастроф. Учебное пособие - Коллектив авторов

Поражающие факторы взрывов приводят к многообразным соматическим и психическим нарушениям. К их числу относятся общая контузия, которая может сопровождаться закрытыми травмами и повреждениями, включая переломы костей, разрывы внутренних органов, внутренние кровотечения. Большинство жертв террористического акта испытывают аффективно-шоковые реакции в различных формах (ступорозной, гипердинамической).

9.3.1. Психические расстройства у пострадавших в террористических актах

Психические расстройства у пострадавших в террористических актах включают: реактивные состояния разных уровней – острую реакцию на стресс, расстройства адаптации, реактивные психозы, ПТСР, психические расстройства на фоне последствий черепно-мозговых травм, синдромы зависимости, психосоматические расстройства и разнообразную коморбидную патологию (Трошин В. Д., Погодина Т. Г., 2007). Изучая зависимость психологических и психопатологических реакций у жертв терроризма от преморбидных личностно-типологических особенностей, И. В. Боев (2003) отмечал, что наиболее глубокая и выраженная реакция на травматический стресс была свойственна представителям шизоидного и эпилептоидного психотипов. У них обнаруживалась тенденция к быстрой трансформации инициальных расстройств в оформленные психопатологические синдромы, а в последующем – в ПТСР. У акцентуантов истероидного и циклоидного типов, напротив, выявлялась тенденция к поверхностным и абортивным формам реагирования с удовлетворительным прогнозом в отношении развития ПТСР.

Наиболее распространенными видами террористических актов в настоящее время являются взрывы, захваты заложников и захваты террористами самолетов.

11 сентября 2001 г. Нью-Йорк пострадал от атаки террористов, захвативших несколько самолетов, в результате которой был разрушен Всемирный торговый центр и погибло 2870 человек. По данным A. Lee, M. Isaac, A. Janca (2001), после этих атак более чем у 40 % жителей США отмечались выраженные симптомы стресса. Показатели острого посттравматического расстройства и депрессии среди жителей нижнего Манхэттена в Нью-Йорке через 5–8 нед. после атак удвоились по сравнению с исходным уровнем.

Если исключить лиц, получивших в момент взрыва несовместимые с жизнью повреждения, то оставшихся пострадавших можно разделить на следующие четыре категории:

I. Тяжелораненые и обожженные. Возможности оказания им психиатрической и психологической помощи ограничены соматическими нарушениями. Однако в тех случаях, когда сознание пациента сохранено, с ним можно и нужно установить контакт и по возможности непрерывно его поддерживать вплоть до момента эвакуации с места происшествия.

II. Пострадавшие легкой и средней степени, способные к самостоятельному передвижению. Следует учитывать их растерянность, спутанность сознания, потребность в психологической поддержке. Ее следует начинать при первом же контакте с пострадавшим, громко и ясно разъясняя, что с ним произошло и что его ждет в ближайшем будущем. Учитывая повышенную внушаемость пострадавших, следует в полной мере использовать приемы суггестии, не слишком заботясь о точности предоставляемой информации. Например: «Вы пострадали от взрыва. У вас перелом руки и небольшие ожоги. Соберитесь с силами, и я провожу вас к тому месту, где вы получите медицинскую помощь». Такой образ действий позволяет предотвратить развитие более тяжелых психических нарушений.

III. Пострадавшие с психическими расстройствами в качестве ведущих. В случае аффективно-шоковых реакций пациенты нуждаются в скорейшей помощи специалиста-психиатра.

IV. Пострадавшие с психологическими нарушениями. К ним относятся как непосредственные свидетели взрыва, так и их родные, близкие, знакомые, соседи. Опыт показывает, что эта категория лиц нуждается не только в психокоррекционных мероприятиях, но также в конкретной помощи в плане разъяснения ситуации, установления непосредственных и телефонных контактов с их личными и деловыми партнерами и т. д.

Изучая психопатологические последствия взрыва в г. Волгодонске 16 октября 1999 г., когда пострадало несколько десятков домов, примерно у 70 % пострадавших был выявлен своеобразный «синдром шести часов» (Галкин К. Ю., 1999). Он включал в себя внезапные (как от толчка) регулярные пробуждения во время, совпадающее со временем взрыва, сопровождающиеся острым ощущением опасности, парестезиями и дереализационно-деперсонализационными симптомами. Клиническая картина у 100 % обратившихся за помощью детей включала в себя нарушения сна, страхи, эмоционально-волевые нарушения, астенические проявления. В отдельных случаях отмечались проявления системных неврозов (заикание, тики, энурез), а также истинные зрительные и слуховые галлюцинации. Отмечалось, что наибольшее число обращавшихся составляли дети 10–12 лет. Клиническая картина ПТСР у детей и подростков различалась по степени структурированности. Так, у детей младшего возраста преобладали психомоторные, речевые и соматовегетативные расстройства по типу регрессии возраста. У подростков в препубертатном и пубертатном периодах симптомы ПТСР достигали «взрослой» степени структурированности. При этом клиническая картина ПТСР у подростков и взрослых была достаточно типичной (интрузии в виде флэшбэков и др.).

По данным изучения психологии чеченской войны, Л. А. Китаев-Смык (2002) описывал так называемый «минный синдром», обращая внимание на то, что в этих случаях «смерть спрятана и неподвижна…», а «минную смерть может и должен разбудить сам обреченный на гибель». Комплекс «минного синдрома» у предполагаемых жертв включает в себя радостное переживание скорости в пути, чувство овладения пространством, ощущение «вознесенности» над землей, кажущуюся обезличенность «пыли дорог» и «ощущение мнимой смерти». При свершении подрывного акта у террористов может наблюдаться феномен «упятиренной радости»: радость мщения, радость от мастерски выполненной и хорошо оплаченной работы, радость «киногероя», радость ощущения себя «человеком Мира» и радость отмененного страха перед громом («Я – громовержец!»).

9.3.2. Заложничество

Заложничество отличается от непосредственной террористической атаки (взрывов, выстрелов) тем, что сразу заставляет человека переживать вероятность скорой смерти. Этого переживания нет при непосредственной атаке – там оно появится спустя время. В ситуации заложничества, напротив, ожидание смерти появляется сразу. В ситуации заложничества один страх, отсроченный, в виде запоздалых переживаний уже произошедшего захвата заложников, постепенно накладывается на другой страх (ожидания смерти), как бы удваивая переживания (Малкина-Пых И. Г., 2005).

На основании исследований, проведенных в г. Буденновске сразу после захвата заложников летом 1995 г. (более 1100 человек), было выделено две группы жертв террора. Первая группа лиц, вовлеченных в террор, – близкие родственники заложников и «пропавших без вести» (предположительных заложников) – внезапно оказались в ситуации «психологического раскачивания»: они метались от надежды к отчаянию. Все эти люди обнаружили острые реакции на стресс с характерным сочетанием целого комплекса аффективно-шоковых расстройств (горя, подавленности, тревоги), паранойяльности (враждебного недоверия, настороженности, маниакального упорства) и соматоформных реакций (обмороков, сердечных приступов, кожно-аллергических высыпаний). Состояние представителей второй группы – только что освобожденных заложников – определялось остаточными явлениями пережитых ими острых аффективно-шоковых реакций. В клинико-психологическом плане это была достаточно типичная картина так называемой адинамической депрессии с обычно свойственными ей «масками» астении, апатии, ангедонии (Ольшанский Д. В., 2002).

У лиц, оказавшихся в эпицентре экстремальной ситуации, наблюдается, по рассказам освобожденных заложников, поведение трех типов (Малкина-Пых И. Г., 2005). Первый тип – это регрессия с «примерной» инфантильностью и автоматизированным подчинением, депрессивное переживание страха, ужаса и непосредственной угрозы для жизни. Это апатия в ее прямом и непосредственном виде. Второй тип – это демонстративная покорность, стремление заложника «опередить приказ и заслужить похвалу» со стороны террористов. Это, скорее, не депрессивная, а стеническая активно-приспособительная реакция. Третий тип поведения – хаотичные протестные действия, демонстрации недовольства и гнева, постоянные отказы подчиняться, провоцирование конфликтов с террористами.

Кроме таких различий поведения, отдельно отмечались специфические психопатологические феномены двух типов. Феномены первого типа – ситуационные фобии. В очаге ЧС заложники испытывали ситуационно обусловленные агорафобические явления: боязнь подойти к окну, встать во весь рост, старание ходить пригнувшись, «короткими перебежками», боязнь привлечь внимание террористов и т. п. Естественно, все это определялось стремлением уцелеть в сложившейся ситуации. Однако уже в ближайшие дни после своего освобождения заложники с выраженным аффектом жаловались на появление навязчивой агорафобии (боязнь открытых пространств) и склонности к ограничительному поведению. У них вновь появились такие симптомы, как боязнь подходить к окнам – уже в домашних условиях; боязнь лечь спать в постель и желание спать на полу под кроватью и т. п. Наиболее характерны такие жалобы были для молодых женщин, беременных или матерей малолетних детей. В ситуации заложничества их поведение отличалось максимальной адаптивностью (демонстрационной покорностью), за которой стояло стремление спасти своих детей. Действия террористов эти женщины оценивали с позиций отчуждения. Спустя некоторое время после своего освобождения они вновь вернулись примерно к тому же типу поведения. Либо заложничество оставляет такие сильные и длительные, хронические последствия, либо их поведение вообще отличается такими особенностями.